Formulário Pré-Consulta
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Empresa onde trabalha / Instituição onde estuda?
Estado Civíl
Solteiro (a)
União Estável
Casado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Outros
Por onde nos conheceu?
Indicação de um amigo ou familiar
Indicação de um profissional médico
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Se estiver buscando Rinoplastia, qual principal motivo?
Estética
Funcional
Obstrução Nasal
Coceira
Espirros
Dor na Face/Sinusite
Não farei Rinoplastia
Já realizou algum procedimento no nariz?
Não
Sim
Sim, mais de uma vez
Já realizou algum procedimento estético antes?
Sim
Não
Já realizou algum procedimento (estético ou não-estético), teve algum problema na sua cicatrização?
Apendicectomia/Remoção do Apêndice
Colecistectomia/Remoção da Vesícula
Videolaparoscopia/Cirurgias Abdominais ou Pélvicas
Cesárea
Cirurgia na Pele/Remoção de Lesões Dermatologicas
Cirurgias Ortopédicas
Amigdalectomia/Adeoidectomia
Cirurgias na Boca (Gengiva, Extração Dentária)
Outro
Já teve alguma cicatriz com aspecto ruim após se machucar?
Sim
Não
Já apresentou queloide/cicatriz hipertrófica (cicatriz saltada) em alguma parte do corpo?
Sim
Não
Já teve algum sangramento abaixo?
Sangramento nasal sem razão
Hematomas ou roxos na pele sem razão aparente
Sangramento prolongado após se cortar ou se machucar
Nunca tive algum sangramento assim antes
Já teve sangramento aumentado ou muito intenso após extração dentaria?
Sim
Não
Nunca fiz extração dentária
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Caso seja do sexo feminino: Sua menstruação é muito intensa em fluxo ou dura mais do que 7 dias?
Sim
Não
Não sou do sexo feminino
Já apresentou algum problema relacionado a trombose, como trombose venosa profunda (TVP) ou trombo - embolismo pulmonar (TEP)?
Sim
Não
Tem ou já teve algumas das doenças abaixo?
Pressão alta (Hipertensão)
Diabetes Melitus
Colesterol (dislipidemia)
Arritmia
Qualquer problema cardíaco
Infarto do coração
AVC
Trombose
Doença auto-imune (Lupus)
Doenças articulares
Alterações na tireoide (Hipotireoidismo e Hipertireoidismo)
Hanseníase
Leshmaniose
Tuberculose
Meningite
Pneumonia
Dermatite
Vitiligo
Psoriase
Asma ou bronquite
Rinite
HIV / AIDS
Sífilis
Hepatite
Herpes
Algum tipo de câncer
Nenhuma das opções
Apresenta alguma alteração psicológica ou psiquiátrica?
Ansiedade
Depressão
Síndrome do Pânico
Transtorno obsessivo compulssivo (TOC)
Transtorno bipolar
Esquizofrenia
Nenhuma das anteriores
Para mulheres: Qual data da sua última menstruação?
Quais atividades física práticas regularmente? Pode marcar mais de uma opção
Não pratico atividade física
Academia
Corrida/caminhada
Bicicleta
Crossfit
Pilates
Natação
Luta
Outro
Consome bebidas alcoólicas?
Sim
Não
Se sim, quantas doses/latas/garrafas por semana?
Fuma cigarro/cigarro eletrônico/ narguilé/ charuto/ cigarro enrolado?
Sim
Não
Se sim, com qual frequência por semana?
Alguma outra informação que você considera relevante?
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